VILLE DE NIMES
Centre communal d'Action Sociale
DEMANDE D'INSCRIPTION AU REGISTRE CANICULE
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Demande formulée par :
Le bénéficiaire de la demande
Son fils ou sa fille
Son tuteur
Autre lien :
Vos coordonnées :
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Nom de jeune fille
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Mél.
Personne à inscrire :
Nom
Prénom(s)
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone(s)
Mél.
Observations particulières
Personne à prévenir en cas d'urgence :
Nom
Prénom(s)
Lien de parenté ou autre
Adresse
Téléphone(s)
Mél.
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